Chirurgie Mammaire
Chirurgie mammaire bénigne
Les glandes mammaires se développent au moment de la puberté sous influence hormonale. Elles continueront leur développement au cours de la grossesse surtout au troisième trimestre en prévision de la lactation.
À la ménopause, du fait de l’arrêt des sécrétions hormonales, la glande mammaire a tendance à s’atrophier et à devenir graisseuse.
Au cours du cycle menstruel, les différentes variations hormonales peuvent modifier votre glande mammaire.
Les fibroadénomes
Ils correspondent à des nodules se développant à partir de la glande mammaire chez la femme jeune. Le nodule est souvent unique, limité et indolore. Il n’est pas adhérent à la peau il n’est pas associé à des ganglions sous le bras. Il s’agit d’une lésion bénigne.
La mammographie n’est pas utile, en revanche l’échographie permet de caractériser le nodule et souvent de confirmer le diagnostic.
Le traitement est chirurgical (pas de traitement médical) en cas de taille supérieure à 3 cm, augmentation de volume, douleur, inquiétude.
En cas d’apparition chez une patiente de plus de 40 ans une biopsie est souvent nécessaire ainsi qu’une exérèse du fait du risque de lésions cancéreuses plus élevées à cet âge.
Les kystes du sein
Ils sont plus fréquents au moment de la péri ménopause. Ils sont en général multiples, bilatéraux, douloureux juste avant les règles et mal limités. Il s’agit le plus souvent de ce qu’on appelle la maladie fibrokystique des seins.
L’échographie mammaire confirme le kyste liquidien, si celui-ci est douloureux une ponction en consultation peut permettre de vider celui-ci et de soulager la douleur ainsi que de réaliser une analyse du liquide.
L’histoire de cette maladie est mal connue, il n’y a pas de lien avec le cancer du sein. Ces kystes n’ont pas tendance à dégénérer en cancer. La prise en charge n’est donc pas chirurgicale mais plutôt médicale.
Un traitement hormonal sous surveillance médicale n’est pas contre-indiqué et peut améliorer la symptomatologie
Chirurgie mammaire de cancérologie
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquemment observé chez la femme en France comme dans la plupart des pays. On recense en France à peu près 55 000 nouveaux cas annuels, on considère qu’une femme sur 8 sera touchée au cours de sa vie. 80 % des cancers du sein se développent après 50 ans et l’âge moyen au moment du diagnostic est d’environ 65 ans.
S’il est dépisté tôt, le cancer du sein a un extrêmement bon pronostic. De façon globale 85 % des patientes sont encore en vie à 5 ans et 80 % à 10 ans.
Les praticiens du Centre de Chirurgie de la Femme exercent au sein d’une structure appelée Institut du Sein du Pays Basque. Ils se sont entourées de collaborateurs spécialisés dans cette pathologie, pour vous proposer le traitement le plus adapté à chaque cas pour garantir les meilleures chances de guérison.
Les dossiers sont discutés de façon hebdomadaire en réunion de concertation multi-disciplinaire réunissant chirurgiens, radiologues, radiothérapeutes, oncologues médicaux et anatomopathologistes.
Le plus souvent ’une chirurgie est proposée d’emblée aux patientes, elle permet de retirer la tumeur du sein en évitant une mastectomie complète (ablation du sein). Dans certains cas, il peut être proposer de débuter le traitement par la chimiothérapie ou l’hormonothérapie afin de réduire le volume de la tumeur et la rendre plus facilement opérable. Ceci permet dans certains cas d’éviter une mastectomie.
Dans 70 % des cas, le sein peut être conservé lors de la chirurgie. Dans tous les cas une mastectomie ne sera jamais réalisée sans en avoir informé la patiente et lui en avoir expliqué les raisons.
La mastectomie peut être nécessaire lorsque la tumeur est de volume trop important et que les traitements néoadjuvants (chimiothérapie ou hormonothérapie) n’ont pas permis de réduire suffisamment son volume. Elle peut également être indiquée lorsqu’il existe plusieurs nodules à des endroits différents du seins (multifocal).
Elle peut également peut également être indiquée dans certaines formes de cancer appelés « in situ ». Il s’agit alors du développement de cellules cancéreuses limité à l’intérieur des canaux du sein, mais qui peuvent parfois être très étendues au niveau de la glande mammaire.
Dans la très grande majorité des cas, une reconstruction mammaire dans le même temps opératoire de la mastectomie peut être réalisée. Elle sera généralement suivie d’autres interventions afin d’améliorer le résultat esthétique de la reconstruction.
Dans certains cas, la nécessité de traitements après la mastectomie (radiothérapie par exemple) ou la nécessité d’enlever une quantité de peau très importante avec le sein, ne permet pas la réalisation d’une reconstruction mammaire immédiate. Celle-ci sera différée 6 mois à 1 an après la fin des traitements. Parfois la mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate est proposée après chimiothérapie et radiothérapie, on parle alors de séquence inversée.
Ces indications thérapeutiques sont systématiquement discutées en comité multidisciplinaire de cancérologie.
Il y a une vingtaine d’année, la chirurgie des cancers du sein était toujours associée à un curage ganglionnaire axillaire qui consistait à enlever l’ensemble des chaines ganglionnaires de drainage du sein au niveau de l’aisselle. Seulement cette technique n’est plus utilisée d’emblée, elle est remplacée par la techniques d’exérèse des ganglions sentinelles, qui consiste à enlever les premiers relais ganglionnaires de la tumeur du sein au niveau de l’aisselle.
Ce n’est qu’en cas d’envahissement manifeste des ganglions axillaires ou d’envahissement des ganglions sentinelles, qu’il peut parfois être nécessaire de réaliser un curage axillaire.
La chirurgie du cancer du sein permet à la fois de retirer la tumeur et dans le même temps de reconstituer un galbe mammaire et une forme les plus harmonieux possibles. Evidemment le volume globale du sein sera plus ou moins diminué en fonction de la quantité de glande à retirer et de la taille initiale du sein.
Dans certains cas, il sera nécessaire d’effectuer une chirurgie de reconstruction du sein complexe associée oncoplastie, utilisant des techniques de chirurgie esthétique.
Lorsqu’il a été décidé d’effectuer une chirurgie première (ablation de la tumeur et prélèvement des ganglions sentinelles) après analyse de l’ensemble des éléments retirés, le dossier est discuté en comité multidisciplinaire de cancérologie et il est décidé si une chimiothérapie est nécessaire ou non (chimiothérapie adjuvante).
Certaines tumeur sont dites « hormonosensibles » c’est à dire que les cellules cancéreuses présentent à leur surface des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone. Dans ce cas, il est proposé aux patientes un traitement par anti-œstrogènes d’une durée de 5 à 10 ans selon les cas. Il s’agit d’un comprimé à prendre tous les jours. Le traitement est différent selon l’état pré-ménopausique ou post-ménopausique.
Lors de l’analyse anatomopathologique, les récepteurs hormonaux sont systématiquement recherchés à la surface des cellules cancéreuses mais on recherche également l’expression d’un gène particulier appelé Oncogène Her 2 neu. Si ce gène est surexprimé par les cellules cancéreuses, il va être proposé aux patientes, outre une chimiothérapie, une thérapie ciblée appelée trastuzumab qui se fait par injection sous-cutanée toutes les trois semaines pendant une période d’environ un an.
Ce traitement n’a pas d’effets secondaire particulier mais il nécessite une surveillance cardiaque régulière (échographie).
Dans la très grande majorité des cas, il est proposé à la patiente après la chirurgie, une radiothérapie sur le sein et parfois sur des ganglions qui n’ont pas été retirés pendant la chirurgie (sous le sternum, derrière la clavicule).
La radiothérapie est un complément du geste chirurgicale, elle a pour but de réduire le risque de récidive au niveau du sein. Elle est généralement bien tolérée, n’entrainant pas d’effets généraux (fatigue). Elle s’effectue généralement en 5 à 6 semaines avec une séance quotidienne de quelques minutes.
La séance de radiothérapie est parfaitement indolore. A la fin du traitement, on peut constater une rougeur cutanée avec une induration du sein.
Pendant les 5 premières années, la surveillance comprend une visite tous les six mois du praticien cancérologue qui vous a pris en charge lors de votre traitement. Il n’y a pas d’examen complémentaire généraux à prévoir, en revanche la mammographie et l’échographie sont à réaliser de façon annuelle.
Au bout des 5 ans, on recommande une visité annuelle jusqu’à 10 ans après la maladie initiale.
Dans la majorité des cas, il n’est pas retrouvé de cause expliquant la survenue d’un cancer du sein. Les formes génétiques sont rares, inférieures à 5 % et suspectées lorsque plusieurs cas de cancers du sein sont survenus dans une même famille, chez des femmes proches (mère, fille, tante, sœur).
Il peut alors être proposé une enquête génétique afin de déterminer si la patiente est porteuse d’un gène favorisant le cancer du sein. Si ce gène est détecté, il pourra être également être recherché dans le reste de la famille afin d’envisager des mesures préventives, soit de surveillance soit de chirurgie prophylactique (ablation préventive des seins et/ou des ovaires).
La reconstruction
La reconstruction mammaire après ablation complète du sein, permet la plupart du temps de restaurer une image corporelle très satisfaisante pour la patiente. Elle n’est jamais obligatoire, c’est un choix mûrement réfléchi après discussion avec le chirurgien, au cours de deux consultations minimum. Elle nécessite souvent plusieurs interventions chirurgicales sous anesthésie générale.
L’alternative est le port d’une prothèse externe adhérente à la peau ou simplement glissée dans le soutien-gorge.
Le résultat esthétique ne peut être équivalent au sein naturel et le sein reconstruit aura perdu pratiquement toute sensibilité. Cependant les enquêtes après reconstruction montrent que la très grande majorité des patientes sont très satisfaites avec une bonne qualité de vie. Cette chirurgie ne favorise pas les récidives de cancer du sein et ne gêne pas la surveillance. Les chirurgiens de l’Institut du sein du Pays Basque ISPB vous proposerons différentes techniques adaptées à votre cas, il est très rare que la reconstruction soit contre-indiquée.
Il est généralement admis que les résultats esthétiques de la reconstruction mammaire immédiate (en même temps que la mastectomie) sont meilleurs. Cependant elle ne peut pas être systématiquement proposée, notamment si une radiothérapie doit être réalisée après l’ablation du sein. Dans ce cas l’irradiation risque de dégrader le résultat de la reconstruction et nous préférons la différer de quelques mois après la fin de la radiothérapie (reconstruction secondaire).
De nombreuses évolutions techniques ont permis d’améliorer le résultat esthétique final des reconstructions tout en diminuant les conséquences pour les patientes (interventions multiples, hospitalisation, douleurs, séquelles, …).
Les reconstructions peuvent êtres réalisées avec ou sans prothèse. Les prothèses dites « définitives en silicone » doivent être changées périodiquement (10 à 15 ans), elles sont sans danger sur le risque de récidive du cancer. Actuellement, seules sont proposées des prothèses lisses ou micro texturées, en raison du retrait du marché des prothèses macro texturées associées à un risque de lymphome mammaire. On utilise parfois des prothèses provisoires gonflables (expandeurs) destinées à étirer progressivement les tissus (muscle et peau) avant mise en place d’une prothèse définitive.
L’utilisation des lambeaux consiste à prélever un fragment de peau associé à de la graisse et un muscle pour remplacer des tissus manquants ou très abimés par la radiothérapie. Le lambeau le plus fréquemment utilisé est prélevé dans le dos (lambeau dorsal), on peut également utiliser l’abdomen comme site de prélèvement lorsqu’il existe une épaisseur de graisse suffisante (TRAM ou DIEPP). Le lambeau est parfois suffisant pour reconstruire un sein correspondant au volume désiré. En cas de volume insuffisant on peut être amené à associer la mise en place d’une prothèse ou des injections de graisse.
Plus récemment de nouvelles techniques de reconstruction ont été développées (lipofeeling) utilisant la graisse autologue (venant de soi). On peut parfois reconstruire un sein de petite taille par cette seule technique. Le plus souvent elle est utilisée en complément des autres techniques et permet parfois de se passer de prothèses lorsqu’ un lambeau a été mis en place. Elle a l’avantage d’utiliser de la graisse prise par lipoaspiration sur des sites disgracieux (ventre, » culotte de cheval », flancs, …). Elle nécessite souvent plusieurs chirurgies car le volume de graisse réinjecté est limité pour une bonne prise de la greffe. Après une diminution de 30 à 50% du volume réinjecté le résultat est durable, il suit les variations de poids.
Le mamelon et l’aréole sont généralement reconstruits au cours du dernier temps chirurgical ou sous anesthésie locale à la fin de la procédure.
Le mamelon est reconstruit par greffe d’un morceau du mamelon controlatéral, greffe d’un morceau de petite lèvre ou modelage de la peau du sein reconstruit.
L’aréole est le plus souvent réalisée par tatouage ou plus rarement par greffe de peau prélevée dans le pli de l’aine. Le tatouage a tendance à s’éclaircir avec le temps, nécessitant parfois des retouches. Les pigments utilisés ont l’agrément médical et sont sans danger.
