Chirurgie Gynécologique
Fonctionnelle
- La coelioscopie
- L’hystéroscopie
- La conisation
Comment se pratique la coelioscopie ?
Il s’agit d’une intervention qui permet de visualiser l’intérieur de la cavité abdominale à l’aide d’une caméra. Elle est réalisée sous anesthésie générale et l’abdomen est gonflé avec du gaz carbonique. L’intérieur de l’abdomen est visualisé grâce à une caméra, dont les images sont retransmises sur un écran visible par le chirurgien et l’ensemble des aides. Des trocarts opérateurs permettent ensuite d’opérer.
Le temps opératoire dépend du geste réalisé, la coelioscopie pouvant être simplement diagnostique, à la recherche d’une pathologie ou opératoire.
En post-opératoire pendant 24 h il est classique de présenter des phénomènes douloureux prédominants dans la région sous costale et parfois au niveau des omoplates, correspondant à la présence de gaz résiduel qui en s’évacuant irrite le péritoine.
Quelles interventions peut-on réaliser sous coelioscopie ?
En chirurgie gynécologique la plupart des interventions sont réalisées par coelioscopie. Les principales indications sont :
- La grossesse extra-utérine
- Le bilan de l’infertilité
- La kystectomie ovarienne
- Le traitement des infections pelviennes (salpingite)
- Les ablations de l’ovaire (ovariectomie ou annexectomie, ablation de l’ovaire et de la trompe)
- Exérèse de fibromes (myomectomie)
- Hystérectomie totale ou subtotale
- Prise en charge des descentes d’organes (promontofixation)
- Prise en charge de l’endométriose
Comment se pratique l’hystéroscopie?
L’hystéroscopie est un examen endoscopique réalisé par les voies naturelles qui consiste à explorer ou à opérer à l’intérieur de la cavité utérine. Elle peut être utilisée à la fois dans le diagnostic d’un certain nombre de pathologie, mais aussi dans le traitement de certaines pathologies gynécologiques.
L’hystéroscopie est une intervention gynécologique réalisée grâce à une caméra (hystéroscope) introduite dans le vagin puis à travers le col de l’utérus à l’aide d’une petite canule. L’hystéroscope peut parfois être équipé de petits instruments opératoires (résecteur électrique) qui permet d’enlever certaines anomalies, de sectionner des adhérences ou encore enlever de l’endomètre. Pour faciliter l’opération, la cavité utérine est dilatée par du sérum physiologique.
Pourquoi réaliser une hystéroscopie ?
L’hystéroscopie peut être diagnostique, généralement réalisée sans anesthésie, à l’aide d’un hystéroscope souple, ce qui diminue les douleurs liées au passage du col. Il s’agit alors de simplement regarder à l’intérieur de la cavité utérine et de vérifier l’absence ou non d’une pathologie suspectée.
L’hystéroscopie peut également être opératoire, en cas d’anomalie avérée. Elle est alors réalisée sous anesthésie générale, généralement en ambulatoire. Les interventions réalisées sont généralement peu ou pas douloureuses (antalgiques de palier 1). Les précautions habituelles à respecter durant toute la durée des saignements postopératoire sont de :
- Ne pas utiliser de tampon vaginaux
- Ne pas prendre de bain (bain de mer ou en piscine)
- S’abstenir de relation sexuelle pendant la durée du saignement
Quelles sont les complications de l’hystéroscopie ?
Il s’agit d’une intervention courante qui entraine rarement des complications. Les complications peuvent être des plaies du col de l’utérus entrainant un saignement, une perforation de l’utérus par hystéroscopie nécessitant parfois une deuxième intervention par coelioscopie afin de vérifier l’intégrité des organes pelviens (intestins, vessie), une hémorragie utérine, ou plus rarement une endométrite.
Qu’est-ce qu’une conisation ?
La conisation est une intervention chirurgicale consistant à enlever une partie du col de l’utérus sous forme de cône. Elle est réalisée en cas d’anomalie du col, que l’on appelle des dysplasies cervicales, dépistées à l’aide du frottis cervico-vaginal et confirmées par la réalisation d’une biopsie sous colposcopie.
La conisation s’effectue par les voies naturelles et elle est réalisée à l’aide d’un bistouri électrique, appelé alors électro-conisation. Cette intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale, selon le désire de la patiente et la décision du chirurgien.
Pourquoi réaliser une conisation ?
La conisation est généralement réalisée en cas de dysplasie cervicale. Le premier objectif est diagnostic afin de confirmer le type exact de lésion et son étendue au niveau du col. Mais c’est aussi un geste thérapeutique, permettant l’ablation complète des lésions et afin d’éviter l’évolution vers un cancer du col.
Quels risques ?
Il s’agit d’une intervention fréquente et assez simple comportant peu de risques. Les risques principaux sont postopératoires, et représentés essentiellement par une hémorragie. Celle-ci survient généralement quelques jours après l’intervention, pouvant parfois aller jusqu’au dixième jour après la conisation. Certaines hémorragies peuvent nécessiter la mise en place d’une mèche intra vaginale ou parfois une réintervention afin de réaliser une coagulation au niveau du col.
La sténose cervicale ou rétrécissement du col est une complication plus rare, survenant à distance de l’intervention une fois que la cicatrisation est terminée. Plus rarement, cette sténose peut empêcher l’écoulement normal des règles et la surveillance ultérieure du col. Il faut alors intervenir et réaliser une dilatation cervicale.
Le risque de fausse couche ou d’accouchement prématuré est légèrement augmenté en cas de conisation. La plupart des études montrent qu’en cas de hauteur de conisation inférieure à 15 mm, ces risques ne sont pas augmentés. Les femmes jeunes bénéficient généralement de « mini-conisation » permettant de limiter ce type de complication.
L’intervention est généralement réalisée en ambulatoire ou aux soins externes s’il n’y a pas d’anesthésie générale. Une consultation post-opératoire est réalisée à 4 semaines de l’intervention afin de vérifier la cicatrisation du col et de vérifier les résultats anatomopathologiques définitifs.
Cancérologie
Toute prise en charge chirurgicale en cancérologie pelvienne se fait toujours après avis en réunion de concertation pluridisciplinaire. Cette réunion est hebdomadaire et regroupe des oncologues, des chirurgiens, des radiothérapeutes, des radiologues, des anatomopathologistes.
- Le cancer du col de l’utérus
- Le cancer du corps de l’utérus
- Le cancer des ovaires
Ce cancer est dû à un virus hPV (Human papilloma virus). Ces virus sont nombreux, certains donnent des lésions bénignes (verrues), d’autres peuvent induire des cancers : col, vagin, vulve, canal anal, Oropharynx.
Ce virus est présent dans la sphère génitale dès les premiers rapports sexuels, dans la majorité des cas la femme va s’immuniser et le virus disparaîtra, dans quelques rares cas, la femme va conserver ce virus et il existe un risque de développer un cancer du col de l’utérus.
Il se passe environ 20 à 25 ans entre le début des lésions et l’apparition d’un cancer visible à l’œil nu, il est donc nécessaire d’être surveillé régulièrement par frottis pour dépister des anomalies et de les (;;)de traiter les lésions précancéreuses. L’évolution vers un cancer invasif et accéléré par le tabac et la baisse des défenses immunitaires. Il touche 3500 nouvelles patientes par an.
Comment le prévenir ?
La vaccination joue un rôle très important dans la prévention de ce cancer, elle est recommandée et remboursée pour toutes les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans mais aussi, dans le cadre du rattrapage vaccinal, pour les jeunes filles et jeunes femmes entre 15 et 19 ans révolus (c’est-à-dire jusqu’à la veille de l’anniversaire des 20 ans)
Il est également primordial de réaliser des frottis cervico-vaginaux de façon régulière auprès de votre gynécologue de votre médecin traitant ou de votre sage-femme.
Quelles sont les signes ?
Les symptômes le plus fréquents sont les saignements très importants après les rapports sexuels et les douleurs pelviennes.
Quel bilan ?
Une I.R.M. pelvienne est nécessaire afin de mieux cartographier la lésion. Un TEP scanner est également parfois réalisé, cet examen permet d’avoir des images précises des lésions cancéreuses dans l’organisme.
Quel traitement ?
Le traitement diffère en fonction de l’évolution de la maladie :
- Par chirurgie: Ablation du col, ablation de l’utérus, l’ablation des ganglions de proximité
- Par radiothérapie externe et interne associée à de la chimiothérapie
Il s’agit du cancer le plus fréquent de l’appareil reproducteur féminin. Il touche environ 7500 femmes par an en France principalement chez les femmes ménopausées.
Quelles sont les signes ?
Majoritairement il s’agit de saignements par voie vaginale alors qu’on est ménopausée. Lorsque l’on saigne alors que l’on est ménopausée, il est nécessaire de consulter un spécialiste pour réaliser un bilan par échographie et/ où hystéroscopie avec biopsies.
Quel bilan ?
Une I.R.M. pelvienne est nécessaire, le bilan est parfois complété par un scanner.
Quel traitement ?
Le plus souvent le traitement est chirurgical et consiste en l’ablation de l’utérus et avec les trompes et les ovaires parfois associée à l’ablation des ganglions de proximité. Cette chirurgie est le plus souvent réalisé par cœlioscopie.
Dans certains cas après la chirurgie, il est proposé de réaliser une radiothérapie externe ou interne, plus rarement une chimiothérapie.
Il touche environ 4000 femmes par an en France, en général des femmes ménopausées. Actuellement, il n’existe pas de dépistage possible comme pour le cancer du sein.
Quels sont les symptômes ?
Le diagnostic est souvent difficile car les symptômes ne sont pas typiques: douleurs abdominales, troubles du transit, fatigue, augmentation du périmètre abdominal.
Quels bilans?
En premier lieu une prise de sang est prescrite afin d’analyser les marqueurs tumoraux. Un bilan d’imagerie est également nécessaire: échographie, scanner, I.R.M.
Quel est le traitement ?
Différentes prises en charge sont possibles en fonction de l’étendue de la maladie. Une cœlioscopie pourra être réalisée pour explorer la cavité abdominale et effectuer des prélèvements.
- Si la maladie est trop étendue pour permettre une chirurgie, lors de la chirurgie d’exploration un petit boîtier pourra être mis en place à proximité de la clavicule pour permettre un traitement par chimiothérapie, qui sera nommé port à cath ou chambre implantable ou PAC. Dans ce contexte la chirurgie sera faite après la chimiothérapie.
- Si la maladie est accessible à un traitement chirurgical premier alors celle-ci sera réalisé par chirurgie ouverte et consistera en l’exérèse des ovaires, des trompes, de l’utérus, Des ganglions et de multiples prélèvements abdominaux. Cette chirurgie sera la plupart du temps suivi d’une chimiothérapie.
Il existe d’autres cas où il s’agit de lésions ovariennes frontières ou borderlines qui sont des tumeurs rares : une chirurgie seule sera nécessaire par voie mini invasive (cœlioscopie) ou laparotomie en fonction de la taille du kyste de l’ovaire. Ces maladies ne nécessitent la plupart du temps pas de chimiothérapie.
Infertilité
Quand parle-t-on d’infertilité ? Quand consulter
On considère qu’environ 80% des grossesses surviennent dans les 6 premiers mois de désir, aussi toutes les instances médicales conseillent désormais de consulter dès un an de rapport régulier sans contraception. Ce conseil est à moduler en fonction de l’âge de la femme et du passé de chacun des membres du couple.
On distingue classiquement les infertilités d’origine féminine (30 %), les infertilités d’origine masculine (30 %), les infertilités mixtes (20 %) et les infertilités dites inexpliquées (10 %).
Quel bilan proposer au couple infertile ?
Un bilan de première intention à la fois radiologique et biologique est généralement proposé au couple. Dans un deuxième temps, devant des anomalies radiologiques, des antécédents spécifiques chirurgicaux, une suspicion d’endométriose, ou encore après échec des inséminations, une prise en charge chirurgicale peut être proposée à la patiente.
Il s’agit généralement d’une hystéroscopie diagnostique, associée à une coelioscopie avec épreuve de perméabilité tubaire. Cette intervention réalisée généralement en ambulatoire, permet d’explorer à la fois la cavité utérine et le pelvis afin de vérifier la perméabilité tubaire et de s’assurer de l’absence d’anomalie pelvienne (adhérences, endométriose, fibromes).
En fonction des constatations préopératoires et peropératoires et après discussion avec le couple, une prise en charge plus spécifique peut être envisagée :
- Plastie tubaire
- Salpingectomie uni ou bilatérale
- Myomectomie par coelioscopie
- Chirurgie de l’endométriose
- Kystectomie ovarienne
Dans la plupart des cas, la prise en charge chirurgicale relève d’une décision multidisciplinaire prise après discussion entre les praticiens et pouvant parfois faire l’objet d’une décision en réunion de concertation pluridisciplinaire. Pour cela le Centre de Chirurgie de la Femme est associé au centre de PMA FIVETE Côte Basque de la Clinique Belharra.